HOSPITAL REGIONAL DE PICUÍ-PB
SERVIÇO DE ENFERMAGEM
(SAE) SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
NOME _________________________________________________ REG ___________
SEXO ( ) F ( ) M IDADE ________ PESO___________CLÍNICA _____________ ENF.________________ LEITO:_________ ADM_¬_______/_________ / _______ .
RESPONDIDO ( ) O PACIENTE ( )OUTRO__________________PESSOA SIGNIFICATIVA____________
COLETA DE DADOS
INTEGRIDADE FÍSICA
astenia ( ) calafrio ( ) HAS ( ) ( ) usa medicação
alterações do peso: ( ) aumento dependência química ( ) sedentarismo ( ) __________
( ) perda DM ( ) sudorese _________
Alergia_________ etilista _________ sem alteração _________ tabagismo________ fadiga _________________________
PELE
áspera ( ) eritema ( ) scalpe nº__MS__
acne ( ) escabiose Xerodermia ( )
alterações das unhas ( ) fissura ( ) picada ( ) ( ) sem alteração
alopecia ( ) herpes zoster ( ) telangiectasia ( )
bolha ( ) hematoma ( ) turgor pastoso
cisto ( ) hidratada ( ) turgor deprimido
crosta ( ) lesão ( ) tumoração
catéter venoso per. Nº__ MS__ mancha ( ) ( )úlcera pressão-tec. granul
catéter venoso cen._________ nódulo ( ) ( )úlcera pressão-sec. purul.
Desidratada ( ) pápula ( ) ( ) úlcera ressão-necrose
dermatite ( ) prurido ( ) ( ) úlcera varicosa
escama ( ) escoriação( ) ( )petéquia _____________
erosão oleosa ( ) quelóide ( ) _______________
rachadura ( ) _______________
CABEÇA/PESCOÇO
aumento das parótidas ( ) confusão mental ( ) linfonodo ( ) rigidez de nuca ( )
aumentos gl. Tireóide ( ) enxaqueca ( ) nódulo ( ) sem alteração ( )
cefaléia ( ) insônia ( ) perda equilíbrio ( ) ____________
OLHOS
ardência ( ) eritema ( ) nistagmo ( )
acuidade visual menor fotofobia prurido
anisocoria inflamação pupila fotoreagente
diplopia isocoria pupila não fotoreagente
dor lacrimejamento secreção
escotoma midríase ( ) sem alteração
edema palpebral miose uso de óculos/lente
OUVIDO
alteração da implantação pavilhão auricular ( ) prurido zumbido ( )
hiperacusia otorréia ( ) surdez ( ) _______
hipoacusia otorragia ( ) secreção ( ) _______
otalgia ( )
sem alteração ( ) _______
NARIZ
algia ( ) cacosmia ( ) epistaxe ( ) parosmia ( )
alteração ( ) fonada ( ) coriza ( ) hiperosmia ( ) rinorréia ( )
anosmia ( ) espirro ( ) obstrução ( ) sem alteração ( )
FARINGE/BOCA
algia garganta ( ) fenda palatina( ) leucoplasia/língua ( ) traqueotomia ( )
disladia ( ) halitose ( ) rouquidão ( ) trismo ( )
disfagia ( ) inflamação ( ) sem alteração ( ) xerostomia ( )
disfonia ( ) lábio leporino ( ) __________
APARELHO RESPIRATÓRIO
algia torácica ( ) ( )dreno torácico D/E__/__/__ sibilo ( )
apnéia ( ) tosse seca ( ) sem alteração ( )
bradpnéia ( ) eupnéia ( ) soluço ( )
batimento asa nasal ( ) ( ) expectoração cor/aspecto _____ taquipnéia ( )
cianose ( ) ( )hemoptise tosse produtiva ( )
chiado ( ) máscara neb.__l/min. ( ) tiragem intercostal ( )
catéter nasal__l/min. ( ) ortopnéia ( ) vômica ( )
cornagem ( ) resp. Cheyne-stokes ( )
dispnéia ( ) ronco ( )
SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO
bradicardia ( ) hipotenso ( ) precordialgia ( ) taquicardia ( )
edema ( ) normotenso ( ) pulso arritmico ( ) sem alteração ( )
hipertenso ( ) normocárdico ( ) pulso ritmico ( )
SISTEMA GASTRO INSTESTINAL
ascite ( ) enterorragia ( ) obstipação ( ) tumoração ( )
colostomia ( ) flatulência ( ) ostomia ( )
constipação ( ) fecaloma ( ) pirose ( )
distensão abdominal( ) abdome globoso ( ) prurido anal ( )
dispepsia ( ) gastrostomia ( ) regurgitação ( ) _______
diarréia ( ) hematêmese ( ) ruído hidro aéreo presente ( ) _______
dor abdominal ( ) hemorróida ruído hidro aéreo ausente ( ) _________
dor esofafeana ( ) icterícia ( ) sem alteração ( ) _________
dor perineal ( ) jejunostomia ( ) sonda enteral ( ) _________
epigastralgia ( ) melena ( ) sonda nasogást. Gavagem ( ) _________
esteatorréia ( ) meteorismo sonda nasogást. Drenagem ( ) _________
evacuação normal ( ) náusea sonda data instalação: __/__/___ _________
eructação ( ) odinofagia ( ) tenesmo ( ) êmese ( ) ____________________
SISTEMA GENITO URINÁRIO
Anúria ( ) hematúria ( ) oligúria ( ) sem alteração ( )
cistocele ( ) poliúria SVD ( ) sist. Fechado
cistostomia ( ) hidrocele ( ) polaciúria ( ) SVD sist. Aberto
disúria ( ) incontinência urinária priapismo ( ) data int.__/__/__
distúrbio menstrual ( ) jato urinário fraco( ) prurido vulvar ( ) urina turva ( )
diurese normal ( ) leucorréia ( ) quilúria uretrocele ( )
D.S.T s ( ) menorragia ( ) retenção urinária ( ) verruga ( )
enurese noturna ( ) metrorragia ( ) retocele ( )
fimose ( ) noctúria ( ) sonda alívio ( ) nictúria ( )
ÓSTEO/ARTICULAR
artralgia ( ) espasmo muscular ( ) movimenta-se sozinho ( )
atrofia muscular ( ) astenia muscular ( ) movimenta-se com auxílio ( )
cãibra ( ) limitação movimentos ( ) qual ___________________________
cervicalgia ( ) lombocitalgia ( ) total dependência p/ movimentar-se ( )
dorsalgia ( ) lombalgia ( ) sem alteração ( )
SISTEMA NERVOSO
crise convulsiva ( ) torpor ( ) usa medicação ( ) qual ______________________
confusão mental ( ) síncope ( ) vertigem ( )
orientado tempo/espaço ( ) sonolência ( ) tontura ( )
sem alteração ( )
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura dos olhos Resposta Motora RespostaVerbal
espontânea 4 comando verbal obedece ao comando verbal 6 orientada 5
comando verbal 3 localizada estímulo doloroso 5 desorientada/confusa 4
à dor 2 flexão normal à dor 4 inapropriada emite palavras 3
sem resposta 1 flexão anormal à dor 3 incompreensível emite sons 2
extensão 2 sem resposta 1
sem resposta 1
SONO E REPOUSO
insônia ( ) sonolência ( ) usa medicação ( ) qual ______________________________________
pesadelo ( ) sonambulismo ( ) sem alteração ( )
ASPECTOS EMOCIONAIS
apático ( ) crença religiosa ( )_____________________________ depressivo ( )
angústia ( ) calmo ( ) Irritado ( ) intervalo com meio ( ) ______________________________
agressivo ( ) colaborativo ( ) sem alteração ( )
ansioso ( ) comunicativo ( ) preocupação familiar/financeira/patologia ( ) _________________________
ASPECTOS HIGIENE
condições de higiene satisfatória ( ) escabiose ( ) tricotomia não realizada ( )
condições de higiene regular ( ) pediculose ( ) unhas não aparadas ( )
condições de higiene insatisfatória ( ) cabelos sujos ( ) sem alteração ( )
SINAIS VITAIS
PA P R T
mm/Hg bpm mrpm ºC
Data:___/___/___ Hora:___________ Enfermeiro:___________________________
Carimbo e Assinatura
HOSPITAL REGIONAL DE PICUÍ-PB
SERVIÇO DE ENFERMAGEM
(SAE) SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
NOME _________________________________________________ REG ___________
SEXO ( ) F ( ) M IDADE ________ PESO___________CLÍNICA _____________ ENF.________________ LEITO:_________ ADM_¬_______/_________ / _______ .
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
HIGIENE
( ) Realizar banho no leito.
( ) Encaminhar paciente sentado em cadeira higiênica para banho.
( ) Oferecer material ou realizar higiene oral.
( ) Umedecer lábios com lubrificante(vaselina).
( ) Oferecer material ou realizar higiene ocular com água boricada.
( ) Oferecer material ou realizar higiene íntima após eliminações.
( ) Aparar as unhas.
( ) Realizar tricotomia facial.
( ) Trocar diariamente dispositivo urinário e equipo.
( ) Anotar a data da punção venosa periférica __/__/__.
( ) Trocar equipos, torneirinhas e extensores a cada 72 horas __/__/__.
( ) Realizar assepsia com SF = PVPI alcoólico em inserção de catéter venoso/urinário e trocar
fixação do esparadrapo/micropore.
( ) Observar e comunicar a presença de sinais de infecção(secreção, hiperemia e edema) no local de
inserção do catéter.
MOBILIDADE FÍSICA
( ) Orientar, estimular ou fazer a mudança de decúbito.
( ) Encorajar o paciente a realizar movimentos passivos com os MMSS
e MMII.
( ) Proteger com coxins as áreas de sensibilidade diminuída e
áreas de apoio.
( ) Encorajar a deambulação em caminhadas curtas e freqüentes com
auxílio da enfermagem.
( ) Elevar MMII ou MMSS para evitar ou reduzir edemas.
( ) Evitar períodos prolongados sentado ou deitado na mesma posição.
( ) Verificar as alterações tecido cutânea quanto a hiperemia e
formação de úlcera de pressão e comunicar a enfermeira.
INTEGRIDADE DA PELE
( ) Realizar hidratação da pele com óleo mineral ou solução hidrante
( ) Proteger a superfície da pele íntegra em região ____________ com
curativo permeável a umidade.
( ) Umedecer a pele seca em região _____________ com lubrificante
(vaselina).
( ) Colocar colchão de água.
( ) Colocar colchão piramidal.
( ) Realizar curativo em região _____________ utilizando________
OXIGENAÇÃO
( ) Verificar sinais vitais de ___/___horas e comunicar alterações a
enfermeira.
( ) Observar coloração das extremidades.
( ) Administrar oxigênio úmido em fluxo ___/___l/min com máscara de
nebulização.
( ) Administrar oxigênio úmido em fluxo ___/___l/min com catéter nasal.
( ) Avaliar posicionamento no leito evitando posições que
comprometem a oxigenação.
( ) Aspirar vias aéreas superiores quando houver secreção.
( ) Aspirar tubo orotraqueal sempre que necessário com medidas
assépticas.
( ) Trocar cadarço de fixação da cânula sempre que necessário.
( ) Administrar oxigênio suplementar antes e após cada aspiração de
VAS.
( ) Monitorar continuamente níveis de saturação de oxigênio (oxímetro),
freqüência de pulso e respiração e comunicar alterações a enfermeira.
( ) Monitorar as atividades mentais ( sonolência, confusão, irritabilidade,
nível de consciência ).
( ) Observar funcionamento do ventilador artificial.
( ) Trocar água destilada estéril do copo umidificador do respirador,
sem remontar.
( ) Avaliar a presença de material obstrutivo na boca e/ou garganta.
NUTRIÇÃO/HIDRATAÇÃO
( ) Controlar rigorosamente o gotejamento de infusão venosa.
( ) Oferecer, estimular e anotar a ingesta hídrica.
( ) Realizar balanço hídrico.
( ) Oferecer, estimular, assistir e anotar alimentação oral
.( ) Orientar quanto a necessidade de dieta zero.
( ) Orientar quanto a necessidade de dieta especial.
( ) Elevar a cabeceira da cama por 30 a 45 minutos durante o período
de alimentação e 01 hora após.
( ) Verificar o posicionamento adequado da sonda nasogástrica ou enteral antes de administrar
dieta ou medicação.
( ) Administrar alimentação somente se o conteúdo gástrico residual for
inferior a 150 ml (no sistema intermitente), comunicar alterações ao
enfermeiro (a).
( ) Infundir 20 ml de água após dieta ou medicação.
( ) Observar funcionamento da bomba de infusão de dieta ( sistema
fechado e contínuo ) e agitar a dieta de 1/1 hora.
( ) Observar a presença de refluxo gastro esofágico, náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia e constipação após administração da dieta e comunicar as alterações a enfermeira.
ELIMINAÇÃO
( ) Controlar e anotar débito urinário.
( ) Controlar e anotar evacuações (cor, aspecto, característica).
( ) Observar e comunicar a enfermeira alterações dos padrões: urinário
e intestinal.
( ) Proporcionar privacidade e o conforto durante as eliminações.
( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presença de
sangramento, hematêmese, melena, gengivorragia e/ou formação de
hematoma.
( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presença de bexigoma
e/ou distensão abdominal.
( ) Realizar passagem de sonda vesical alívio/demora
SONO E REPOUSO
( ) Reduzir ou eliminar distrações ambientais e as interrupções do sono.
( ) Reduzir ruído.
( ) Usar luzes noturna (arandela).
( ) Organizar os procedimentos, providenciando o menor número de
perturbações durante o período de sono.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
( ) Explicar todos os procedimentos, seus motivos e sua importância.
( ) Diminuir a estimulação sensorial, proporcionando um ambiente
quieto, seguro e privativo.
( ) Oferecer apoio e tranquilização.
( ) Facilitar o contato com pessoa significativa através de visitas.
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
( ) Comunicar a aceitação das várias práticas e crenças religiosas.
( ) Contactar líder espiritual quando solicitado pelo paciente.
( ) Proporcionar privacidade e o silêncio necessários para as orações
diárias e visita do líder espiritual.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM ESPECIAIS
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
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CONTROLE DE CATÉTERES E SONDAS
Punção Periférica Sonda Vesical Sonda nasogastrica/enteral
SATURAÇÃO DE O2
GCP
Data: _____/______/______. Hora:_________________
Enfermeiro responsável: ________________________________
Carimbo e Assinatura
CONTROLE HIDRICO
NOME DO PACIENTE: ________________________________IDADE:_________
PESO:____________DATA: ____________ENF.:___________ LEITO:_________
LIQUIDOS INGERIDOS 24 HS LIQUIDOS ELIMINADOS 24 HS TOTAL/DIA
AGUA ml DIURESE ML
LIQUIDOS ml ÊMESE quantas vezes.
AGUA ml DIARREÍA n.º de evacuações
LIQUIDOS ml SECREÇÕES DRENOS aprox. ml
AGUA ml SUDORESE leve ( ) , moderada ( ) , intensa ( )
LIQUIDOS ml Edema ( )
INFUSÃO VENOSA
SG 0,5% ml
SF 0,9% ml
RL ml
MANITOL ml
Hemácias ml
Sangue total ml
Medicações ml
Data: _____/______/______. Hora:_________________
Técnico de Enfermagem responsável: ________________________________
Carimbo e Assinatura
